Modulo Consenso Informato

CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO PSICOLOGICO

 

Il sottoscritto/a _______________________________,

Residente in __________________________________,

Codice Fiscale ________________________________

 

DICHIARO

 

di aver ricevuto informazioni adeguate in merito alle prestazioni professionali che saranno oggetto del rapporto con il Dr. Luca Monasterolo. In particolare ho ricevuto le seguenti informazioni:

 

Il trattamento psicoterapeutico è finalizzato al conseguimento di un migliore equilibrio psichico personale, a tal fine potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico.

La prestazione psicoterapica sarà di orientamento analitico transazionale.

 

Lo strumento principale di intervento sarà il colloquio clinico della durata di 50 minuti ciascuno, con frequenza da valutare in relazione alla problematica psicologica e alla disponibilità del sottoscritto.

Il compenso, determinato sulla base del Tariffario dell’Ordine degli Psicologi, tenendo conto della tipologia di prestazione effettuata, è stato preventivamente comunicato al/alla paziente.

Lo psicologo è tenuto all’osservanza del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani, a disposizione del paziente per la consultazione. Esso prevede anche l’obbligo del segreto professionale derogabile solo previo valido e dimostrabile consenso del cliente o per ordine dell’Autorità giudiziaria.

In caso di impossibilità a presentarsi all’appuntamento da parte del paziente, è necessario comunicarlo con un preavviso di 24 ore; in caso di mancanza di tale preavviso, è dovuto comunque l’importo relativo alla prestazione professionale non effettuata.

Il paziente potrà interrompere il rapporto con il professionista in qualsiasi momento. A tal fine gli comunicherà tale volontà di interruzione rendendosi disponibile ad effettuare un ultimo incontro finalizzato alla sintesi del lavoro svolto fino ad allora.

Lo psicoterapeuta, qualora lo ritenga opportuno potrà consigliare al paziente l’intervento di un altro specialista o, se lo ritiene necessario, potrà consigliargli di rivolgersi ad uno specialista medico sia per patologie organiche, sia per terapie psicofarmacologiche.

Il Dr. Luca Monasterolo è coperto per la propria attività dalla polizza RC Terzi e Professionale numero 78985071 presso la compagnia assicurativa Allianz S.p.A.

 

Così ricevute tutte le informazioni del caso, presto esplicitamente il mio consenso alle attività professionali descritte.

 

In fede

Luogo e data                                                                                                                Firma

 

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