Modulo Consenso Informato

CONSENSO INFORMATO CONSULENZA PSICOLOGICA E PSICOTERAPIA

Ai sensi dell’art. 24 del “Codice Deontologico degli Psicologi italiani”

 

Il/la sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………………………………………..

Nato/a il  ………………………………………………… a …………………………………………………………………………………….

residente a  ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

telefono …………………………………………………. Codice fiscale……………………………………………………………….

 

rivolgendosi al Dr. Luca Monasterolo, iscritto all’Albo degli Psicologi del Piemonte, n. 6563, Partita IVA 10937920014 è informato/a sui seguenti punti:

 

La prestazione verrà offerta presso lo studio professionale sito a Torino in Via Sant’Ottavio 53.

 

Lo scopo e la natura dell’intervento professionale è una consulenza psicologica e/o un trattamento psicoterapeutico con finalità di valutazione e intervento psicologico-psicoterapeutico, per migliorare il benessere psicologico e gestire disagi e difficoltà psicologici (cognitivi, affettivi, relazionali, comportamentali) e/o disturbi psicopatologici, rivolta al singolo e/o alla famiglia/gruppo.

Potranno essere usati strumenti conoscitivi (tra i quali il colloquio clinico, i test psicodiagnostici, l’osservazione) e di intervento (colloqui, tecniche di intervento psicologico-clinico e/o psicoterapeutiche) per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico e/o l’intervento psicoterapeutico.

La durata globale dell’intervento non è definibile a priori per motivi clinici; si concorda una fase di valutazione iniziale di 3 sedute. Sarà successivamente proposta un’eventuale presa in carico, la cui durata dipenderà necessariamente dall’evoluzione del processo clinico.

La frequenza delle sedute è concordata in base al progetto di intervento psicologico, e nel corso del suo svolgimento sarà possibile adeguarla ai cambiamenti personali e della relazione professionale.

Il compenso per le prestazioni è di euro 50 per seduta, della durata di circa 50 minuti. L’importo indicato è comprensivo di Cassa Previdenziale (2%).

In qualsiasi momento si può interrompere l’intervento psicologico/psicoterapeutico; va comunicata la volontà di interruzione, rendendosi eventualmente disponibile ad effettuare un ultimo incontro per la sintesi del lavoro svolto.

È possibile disdire ciascun appuntamento senza alcuna penale comunicandolo almeno 24 ore prima dell’appuntamento stesso; diversamente verrà fatturato l’importo della seduta.

Lo psicologo valuta ed eventualmente propone l’interruzione del rapporto clinico quando constata che il cliente non trae alcun beneficio dalla cura, e non è ragionevolmente prevedibile che ne trarrà giovamento dal proseguimento della stessa. Se richiesto, fornisce al cliente le informazioni necessarie a ricercare altri e più adatti interventi.

Al fine di facilitare e monitorare l’evoluzione del lavoro clinico nel tempo, verrà raccolto quanto prodotto nel corso del rapporto professionale in forma di cartella clinica, siano essi appunti di sedute, dati ed esiti di strumenti di valutazione, eventuali registrazioni audio e video. I dati verranno conservati, anche per motivi legali e deontologici, per un periodo di cinque anni dopo il termine del rapporto. La loro conservazione avviene, secondo quanto previsto dal GDPR in merito alla conservazione di dati sensibili, in modalità sicura e senza che terzi possano avervi accesso.

Alcuni elementi del processo clinico potranno eventualmente essere condivisi, esclusivamente in forma anonima, a colleghi psicologi e medici (parimenti tenuti al segreto professionale), per fini didattici o di supervisione In alcuni casi, previa informazione e consenso esplicito del cliente, determinati dati potrebbero essere integrati in modo completamente non riconoscibile e non riconducibile alla persona (procedure di “mascheramento”) in presentazioni scientifiche (ad es., articoli, conferenze).

Lo psicologo è vincolato al rispetto del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani; in particolare è strettamente tenuto al Segreto Professionale. Lo psicologo può derogare da questo obbligo solo in presenza di valido e dimostrabile consenso del destinatario, o salvo ben specifiche disposizione di Legge in situazioni eccezionali.

Ai sensi del L. 138/2011, è stipulata con la compagnia di Assicurazioni Allianz S.p.A. la Polizza n. 78985735 a tutela di eventuali danni civili arrecati al cliente, con massimale di € 1.000.000.

Ai sensi del L. 175/2014, lo psicologo è tenuto a trasmettere al “Sistema Tessera Sanitaria” (STS) i dati delle spese sanitarie sostenute dai pazienti, a fini di predisposizione automatica della documentazione fiscale. Lei può esercitare l’opposizione all’invio di tali dati, prima dell’emissione della fattura, tramite richiesta verbale che verrà annotata per iscritto in fattura.

 

Dichiara di aver compreso quanto spiegatole/gli dal professionista e quanto sopra riportato; con piena consapevolezza, decide di avvalersi delle prestazioni professionali che il Dr. Luca Monasterolo proporrà per il proprio caso.

 

In fede

Luogo e data

Firma

 

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